Première question
Inscrivez en caractères d’imprimerie votre profession actuelle dans l’espace prévu. Si vous êtes au chômage ou à la retraite, indiquez-le.

Deuxième question
Inscrivez en caractères d’imprimerie votre numéro de téléphone au bureau et à domicile, selon le cas, y compris le code régional. Un numéro pour chaque catégorie suffit.

Troisième question
Si vous avez une bonne connaissance et une maîtrise de la langue française, indiquez un X dans la case « oui  » – sinon, indiquez un X dans la case « non  »

Quatrième question
Si vous avez une bonne connaissance et une maîtrise de la langue anglaise, indiquez un X dans la case « oui » – sinon indiquez un X dans la case « non ».

Cinquième question
Si, à l’heure actuelle, vous êtes un citoyen canadien, indiquez un X dans la case « oui », sinon indiquez un X dans la case « non »

Sixième question
Toute personne âgée de plus de 18 ans peut faire partie d’un jury. Il n’y a pas d’âge maximum. Si vous avez 18 ans ou plus à l’heure actuelle, indiquez un X dans la case « oui » – sinon, indiquez un X dans la case « non »

Septième question
Si vous avez été déclaré(e) coupable d’un acte criminel pour lequel vous n’avez pas reçu une réhabilitation, indiquez un X dans la case « oui ». Pour obtenir des renseignements sur la réhabilitation, contactez votre poste de police local. Si vous ne savez pas si votre infraction était un acte criminel, veuillez vérifier la note explicative ci-dessous ou contactez votre poste de police local ou le greffe où l’infraction a pris naissance. Si votre infraction n’était pas un acte criminel, ou si vous n’avez pas été déclaré coupable d’un acte criminel, indiquez un X dans la case « non  ».

Huitième question
Si vous vous êtes présenté(e) au PALAIS DE JUSTICE à la suite d’une assignation pour remplir les fonctions de juré au cours des trois dernières années, sans égard au fait que vous avez été choisi pour faire partie d’un jury ou pas, indiquez un X dans la case « oui », sinon indiquez un X dans la case « non ».

Neuvième question
Veuillez consulter les professions ci-dessous pour comprendre clairement les professions qui sont exemptées des fonctions de juré. Si votre profession relève de l’une des catégories énumérées, indiquez un X dans la case « oui » et veillez aussi à indiquer votre profession dans la première question. Si votre profession ne fait pas partie de l’une de ces catégories, indiquez un X dans la case « non  ».

Dixième question
Si vous souffrez d’une invalidité physique ou mentale ou d’un état médical qui, selon vous, ne vous permet pas de faire partie d’un jury, indiquez un X dans la case « oui » et remplissez l’« Autorisation au médecin de fournir des renseignements médicaux » située sous la dixième question. Il n’est pas nécessaire d’obtenir ou de joindre la lettre d’un médecin. Si vous ne souffrez pas d’une invalidité physique ou mentale ni d’un état médical qui vous empêcherait de remplir les fonctions d’un juré, indiquez un X dans la case « non »

Si vous avez reçu un QUESTIONNAIRE pour une personne qui souffre d’une invalidité physique ou mentale ou d’un état médical qui l’empêcherait de remplir les fonctions d’un juré, indiquez un X dans la case « oui » à la dixième question et remplissez l’« Autorisation au médecin de fournir des renseignements médicaux » située sous la dixième QUESTION. Il n’est pas nécessaire d’obtenir ou de joindre la lettre d’un médecin.

Veuillez vous assurer de signer le questionnaire et de dater la partie inférieure de la formule. Une fois le questionnaire rempli, retournez-le par la poste dans l’enveloppe pré-affranchie jointe.

Pour des commentaires ou des questions concernant les fonctions de juré, envoyez un courriel à juryduty@jus.gov.on.ca.